2014年12月9日，由中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同举办的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014~2015）》发布会在京举行。

　　2009年4月初发布的国家“新医改方案”确立了以推进全民医保为主线，到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的宏伟战略目标。然而，新医改的第一阶段已经结束，新医改的进展有失衡之象。在此，我们对三年多新医改政策执行的阶段性得失，进行初步的小结。

　　第一，“保基本”成果显著。“基本医疗保障体系已经基本上成形。覆盖面稳步拓展，筹资水平稳步提高，医保支付水平稳步提高，医疗保障的范围也逐步扩大。”

　　在医疗保险改革这一方面，未来的工作重心在巩固。其中，如何提高筹资水平并切实推进医保付费改革，是未来医保改革的重心。同时，“在‘保基本’方面如何突破医保碎片化的格局，亟待积极探索：其一是医保的城乡一体化，这不仅涉及人力资源和社会保障部和卫生部两部门的机构协调，也涉及城镇医保和新农合的制度协调问题；其二是医保统筹层次提高的问题，这不仅涉及医保基金抗风险能力的提升和支付能力的提升，而且也关涉到参保人异地就医的待遇保障问题”。

　　第二，“强基层”有失平衡。“政府在硬件投入上的增长提升了基层医疗机构的服务能力，但是软件出现问题，即由于推出一系列设计不当的政策”，行政机制日益强化，市场机制遭到抑制，导致基层医疗机构的发展受到了限制。

　　“‘强基层’遭遇的首要挑战就是基本药物制度的设计不当。在全国范围内强行推行以‘药品零差率’和‘收支两条线’为核心内容的基本药物制度，导致基层医疗机构用药品种减少，基层医疗卫生技术人员的积极性受挫，诊疗人次和住院服务人次也有所下降。同时，‘基本药物制度’的实施，还对基本医疗保障体系的门诊统筹工作造成了障碍。由于‘基本药物制度’大大限制了基层医疗机构的药品使用范围，医保甲类药品目录中大量安全、有效、价廉的‘非基本’药品在基层医疗机构无法使用，门诊统筹中的慢性病管理和康复由于药品使用范围的限制而无法在基层落实，医保新付费机制的改革也由于‘收支两条线’的实施而在基层失效。”

　　第三，“建机制”最为不显。“在‘保基本’和‘强基层’方面出现的问题，实际上都与‘建机制’的不彰有关。”无论是在基层，还是针对公立医院的改革，“建机制”的核心在于建立医疗保险团购医疗服务的新市场机制，也就是国际医疗卫生政策文献所说的“公共契约模式”。

　　然而，在新医改的现实中，市场机制没有受到重视。“首先是公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，‘管办分开’和‘政事分开’的原则难以推进；第二，多元化办医和社会资本进入医疗领域的进展十分缓慢；第三，囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展；最后是医保付费改革的起步不稳，医保机构与医疗机构制度化的谈判机制尚未普遍建立，新医保付费机制的细节设计不当导致医疗机构行为扭曲的现象比比皆是，医保机构探索付费机制改革的积极性和能力也有待提高。”

　　由于我国新医改政策的出台与措施的实施是逐步推进的，新医改开始后的近三年时间里，其“工作重心在于增加政府投入，从而提升了基本医疗保障体系的保障能力和基层医疗机构的服务能力。然而，在‘建机制’方面取得的实质性进展不多，阻碍了‘保基本’的巩固和‘强基层’的落实。其结果就是政府巨额投入的成效不高，老百姓对新医改好处的切身体会还不多，引发社会产生了所谓‘无感医改’（即老百姓对医改没有感觉）的牢骚。”

　　当然，医改是一个长期的过程，不可能在三年取得完满的结果。2009~2012年的新医改工作，只是阶段性的。新医改如何在有欠平衡的第一阶段之后取得更富有成效的进展，端看相关政府部门和各地政府是否能将党的十八届三中全会决议精神不折不扣地落实到具体的政策之中。

　　（参见《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014~2015）》p153-154，社会科学文献出版社2014年12月）