2020年7月15日，中国医学科学院及社会科学文献出版社共同发布了《医改蓝皮书：中国医改发展报告（2020）》。

　　蓝皮书指出，经过20多年的发展，我国基本建立起了覆盖全民的基本医疗保障制度（以下简称“基本医保”），实现了保障范围从部分人群到全部人群，保障方式从单一制度到多层保障的转变，政府投入不断加大，保障水平稳步提高。为进一步理顺医保管理体制，提升医保治理能力，2018年5月国家医保局成立，整合了职工医保、居民医保和新农合制度的管理职能，并将分散在多个部门的药品（医用耗材）、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录制定、价格管理、招标采购等职能进行整合，为深化医改提供了组织保障，有助于发挥医保在“三医联动”中的促进作用。2019年，持续深化医保支付等多项改革，不断完善医保制度，提升医保管理和服务能力。

　　1. 医保筹资运行机制不断完善，医保保障水平稳步提升

　　一是继续加大财政投入力度，城乡居民大病保障水平不断提升。2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力（2018年人均筹资标准增加15元，达到65元）；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。在大病保障水平上，政策范围内报销比例由50%提高至60%，贫困人口在此基础上提高5个百分点，达到65%，并全面取消贫困人口大病保险封顶线。

　　二是提出全面做实城乡居民医保地市级统筹，部分地区开始探索省级统筹。截至2019年12月底，江苏省、山东省等已下发相关政策文件，要求全面实行基本医疗保险基金市级统收统支。海南省则自2020年1月1日起，开始实行基本医疗保险基金省级统收统支，成为继京津沪渝4个直辖市和宁夏、青海后的又一个实现省级统筹的省份。广东省正在积极探索基本医疗保险省级统筹工作。统筹层次提高，对进一步提高基金抗风险能力、提高保障水平具有重要作用。

　　三是完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，门诊保障能力有所提高。2019年9月，国家医保局会同多部委联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，提出将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，对于“两病”参保患者门诊发生的药品费用由统筹基金支付，二级及以下定点基层医疗机构政策范围内支付比例达到50％以上。

　　2. 医保支付方式改革加快推进，医保管理效率不断提高

　　2019年6月，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市。10月，出台《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，确定了DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等。

　　总额控制下的多元复合医保支付工作也在有序开展。截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展了医保付费总额控制；86.3%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费；75.1%的统筹地区按病种付费数量达到了100个以上；62.3%的统筹地区开展了按人头付费；67.4%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展了按床日付费。

　　探索医保基金监管新模式。2019年6月，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，在全国范围内确定26个基金监管方式创新试点，17个基金监管信用体系建设试点和32个医保智能监控示范点，探索形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验，同时，为保障基金安全使用，积极做好基金监管工作。截止到2019年11月，国家医保局共飞行检查了全国30个省份、80家医保定点机构，共查实欺诈骗保金额2.6亿元。

　　3. 异地就医结算由住院到门诊，医保公共服务能力有所提升

　　继续推进跨省异地就医直接结算工作，异地就医门诊费用直接结算初具成效。截至2019年11月底，跨省异地就医定点医疗机构已达到25057家，二级及以下定点医疗机构22233家，国家平台备案人数523万，累计结算人次395万，涉及医疗费用945亿元，基金支付557亿元，基金支付比例为58.9%。与此同时，长三角全部41个城市，3800余家医疗机构已实现异地门诊结算。截至10月底，长三角门诊直接结算总量累计达40.38万人次，涉及医疗总费用8859.08万元。

　　为推进医保公共服务均等化，2019年12月国家医保局推出国家异地就医备案小程序，启动全国统一跨省异地就医备案服务试点工作，首批试点14个统筹区，探索全国统一的备案材料清单和个人承诺制度，进一步方便职工医保和城乡居民医保四类人群异地就医。

　　4. 持续推进商业保险发展，多层次医疗保障体系在完善

　　一是优化商保参与大病医保经办管理服务。2019年5月，国家医疗保障局发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，提出完善对商业保险机构的考核机制，发挥商业保险机构在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面的作用。因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由双方平等协商风险分担机制。

　　二是促进商业健康保险与基本医保互补衔接。鼓励商业健康保险公司发展包括护理保险、失能收入损失保险、医疗意外保险等在内的补充保险，满足人民群众多样化、多层次和个性化的健康保障需求。2019年1~10月，商业健康保险保费收入达到6141亿元，同比增长30.7%；赔付支出1838亿元，同比增长37.28%。

　　5. 开展医保信息化顶层设计，全流程信息管理体系逐步成型

　　2019年，国家医保局在印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》的基础上，从国家医保信息平台建设、信息化试点省份推进、医保信息标准体系建设和医保身份凭证建设四方面建立全流程信息管理体系。国家医保信息化支撑体系以“内部管理、业务管理、生产经办、数据分析”四类系统为基础，覆盖医保经办、公共服务、宏观管理和业务协作各个方面，为支撑公平可持续的医疗保障体系提供了信息支撑，天津、河北、吉林等16个省份被列为信息化建设试点地区。为保障相关信息系统实施落地，国家医保局下发了《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》和《关于开展医保药品、医用耗材产品信息维护的通知》，加强基础共性标准、管理工作规范、公共服务标准和评价监督标准4个领域的标准化工作，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。除此以外，在身份认证、在线服务方面，医保信息化相继推出了“医保电子凭证”“国家异地就医备案小程序”等服务，进一步拓展了对医保业务的信息支撑作用。

　　（参见《医改蓝皮书：中国医改发展报告（2020）》p18-25，社会科学文献出版社2020年6月）