2021年12月23日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》。

　　蓝皮书指出，近年来，全国各地在打击欺诈骗保和法制建设等方面取得了很大成效，也积累了丰富的经验，但是在新形势下仍然面临许多困难。

1. 发现难

　　在欺诈与反欺诈的博弈中，随着医保监管力度的不断加大，欺诈骗保行为不断变化，传统的重复收费、串换收费、伪造文书票据等违法违规行为将逐渐减少，更多由显性转向隐性；骗保形式也在经历从个体到团伙，再到医患合谋、联合骗保的演变过程，并呈现出跨地区、电子化特点。如行为人起初持数张医保卡在相对固定医院高频次配药，简单的筛查规则即可发现；后来发展为大量租借医保卡由多人分工协作、分头配药，药品销往外地，故意规避监管。近年来媒体曝光的“沈阳骗保案”“太和骗保案”，均揭露一些不良医院存在假病人、假病情、假票据等“三假”骗保问题，应用传统的病例检查方法单从个体情况很难发现欺诈骗保行为。

2. 认定难

　　在执法实践中，对欺诈骗保行为的认定难，往往表现为对欺诈骗保行为的调查取证难。调查取证往往涉及多个环节、多个对象，并需要形成经多方印证的证据链，若获取的证据不充分，其行为也难以认定。如对过度诊疗、过度检查、提供不必要的医药服务等行为进行欺诈骗保的认定，不仅需要对其医疗行为进行专业上的判定，还需要对其实施骗保的动机进行确认。鉴于医疗的专业性、复杂性和信息不对称，对欺诈骗保行为的认定会面临更多困难。在医保基金监管领域，比较难处理的就是对基金支出的合理性存疑时，医保部门对于临床诊疗、用药行为合规性的判断，时常会缺乏相应的标准。

3. 根治难

　　医改是世界性难题，尤其在当前医院补偿机制、收费价格和绩效管理等改革尚未到位的情况下，加之伴随医保基金第三方支付而产生的“道德损害”的叠加影响，部分医院及医师在利益驱动下诱导病人就医的行为屡禁不止，甚至还会发生医患合谋的骗保行为。与此同时，由于社会上非法收购药品存在巨额利润的诱惑，仍有不少贩卖医保药品者铤而走险，为骗保购药人提供非法渠道，从而形成了从租借医保卡、配药转卖到药品外销的整个利益链条。受以上多种因素综合影响，清除、根治欺诈骗保行为困难重重。

　　对此蓝皮书提出建议：

1. 建立以大数据为依托的动态智能监控体系

　　随着欺诈骗保方式的不断翻新、骗保手法的日趋隐蔽（如蚂蚁搬家式的骗保行为、医院“三假”骗保行为等），打击欺诈骗保的技术手段也应不断提升。在现有医保结算数据的基础上，不断丰富大数据维度，拓展应用诚信画像、人脸识别、行为轨迹、区块链进销存、“互联网+”医疗服务等新领域数据，采用知识图谱、聚类分析、无监督机器学习等现代信息技术，建立不同主体、不同场景的反欺诈大数据动态智能监控体系，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警，构建大数据全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”，积极推动大数据技术向医保监管全面赋能，为打击骗保、专项治理提供有力支撑。

2. 建立健全骗保案件合议制度、同行审评制度和法制审核制度

　　建立案件合议制度。医保监管部门在查处医保欺诈骗保案件时，定期或不定期召集监管、法规和检查调查组工作人员，并邀请相关专家，对存在争议或者重大案件进行讨论，重点从获取证据的充分性、行为认定的准确性、处理处罚的公正性三个方面进行集体审议，以实现统一标准、统一认定、统一处理，也可考虑探索建立基于第三方评价的争议解决机制，以保证监管过程的公平公正。

　　建立同行审评制度。由医保监管部门牵头或委托行业协会组织开展同行审评工作，邀请符合条件的临床医师，按照专业范围对随机抽取的病例进行审核，重点对涉及过度诊疗、过度检查、提供不必要的医药服务等专业性问题，给出研判结论，作为医保违法违规行为定性定量的参考依据。

　　健全法制审核制度。根据国家相关要求开展法制审核工作，由医保法制审核机构对符合法制审核条件（如拟作出行政处罚等）的案件，在作出行政执法决定前进行合法性、合理性审核。未经审核或者审核未通过的，不得作出行政执法决定。涉嫌犯罪、需要移交司法机关的案件，加强法制审核，做好行政执法与刑事司法的衔接，不断提升医保行政执法能力和质量。

3. 建立基于信用管理的监管长效机制

　　建立定点医药机构、医师、药师和参保人员等各类行为主体的信用评价指标体系，对失信主体采取加强智能监控、增加检查频次等措施，对涉及严重失信行为的纳入相关领域失信惩戒对象名单，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，发挥联合惩戒的威慑力，实现“一处违规，处处受限”。推进医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，开展医保法律法规政策培训，促进行业自我规范和自我约束。在此基础上，按照依法依规、改革创新、协同共治的基本原则，以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，加强与公安、卫健、药监等多部门协作的综合监管，建立健全贯穿各类行为主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，从根本上预防、控制和最大限度地减少各类欺诈骗保行为。

4. 建立健全经办风险防控机制

　　针对医保经办机构存在的管理漏洞和潜在风险，以问题为导向，运用“制度+科技”手段，建立健全医保经办风险防控机制。

　　一是按照“用制度管人、管钱、管事”的要求，不断完善和细化内部管理制度和业务规范，系统梳理医保经办各项业务和基金运行中的风险点，形成问题清单和责任清单，并以此分解任务、规范流程、压实责任，从制度上消除经办风险。

　　二是依托医保经办信息系统，在业务经办的各个环节嵌入内控系统功能，构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的内部风险管理体系，及时发现和预防经办人员在履行职责、行使职权过程中的违法违规行为，从科技手段上实现对内控管理的每个风险点进行有效管控。

　　三是加强业务培训和廉政风险教育，通过读政策、讲案例、摆事实等方式，不断提高医保经办人员业务能力和水平，增强医保经办人员遵纪守法、廉洁自律和拒腐防变意识，从思想上筑牢基金安全防线。

　　（参见《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》p115~119，社会科学文献出版社2021年12月）