导 读:

　　2021年10月30日，中关村华医移动医疗技术创新研究院、中国研究型医院学会与社会科学文献出版社共同发布了《医疗蓝皮书：中国县域医共体发展报告（2021）》。

　　作为分级诊疗制度建设的有力抓手，县域医共体建设得到了各级政府及医疗卫生领域相关部门的高度重视。各地在探索和尝试建立紧密型医共体的路径和方式的过程中遇到了一些共性的难题。这些难题主要是：群众到基层医疗机构就诊意愿低，基层医疗机构技术水平差，用药范围过窄，医保政策的引导作用不足；缺乏严格统一的转诊规范，利益共同体难以形成；医疗机构间分工协作机制不明确，联动机制难以形成，出现了一定的“虹吸”现象；公卫及卫健委职能弱化；信息化建设滞后、信息壁垒问题突出；等等。这些问题都在不同程度上对医共体乃至分级诊疗制度的建设和发展产生了较为严重的影响。

　　（1）基层能力欠缺。基层医疗卫生服务对分级诊疗制度的建立至关重要。正因为认识充分、方向明确，在新一轮医改之初，决策者就提出了“保基本、强基层、建机制”的重点任务。但遗憾的是，在实践操作上，结果好像完全相反。医院、基层医疗机构卫生费用在全国卫生总费用中的占比变化趋势如图8所示。这一指标可以大致反映我国基层医疗机构的运行状态。2009年以来，基层医疗机构运行状态总体上处于下降或较低水平。这在构建医联体、建设分级诊疗制度时可能会对供需双方产生负面影响。在供方，薄弱的基层机构难以承担分级诊疗制度，也没有什么体制机制上的措施可以实现真正意义上的服务下沉，使参与分级诊疗制度建设的上级医疗机构下基层服务或通过信息化手段支援基层医疗机构、贴近病患。其结果是，形成了落实政策的外部压力与实施政策的内生动力不足的问题。在需方，基层机构治疗能力不足，致使病人不愿在基层获取医疗卫生服务，特别是在今天信息技术、交通旅行和经济条件空前改善的情况下，这种意愿进一步减弱。做不到基层首诊，分级诊疗的其他制度特征（双向转诊、急慢分治、上下联动）就无从谈起。

　　图8 医院、基层医疗机构卫生费用在全国卫生总费用中的占比

　　注：医院包括城市医院、县医院；基层医疗机构包括社区卫生服务中心、卫生院和门诊机构。 资料来源：国家卫生健康委卫生发展研究中心《中国卫生总费用研究报告2019》。

　　（2）医疗保险还没有发挥应有的作用。在紧密型县域医共体的建设政策中，已经对医保支付方式提出了明确的要求，但在实际的“三医联动”、探索“总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制”的过程中，最大的问题一般是按照经验的办法、用总额的经验值确定新的总额，这种总额不与确定的服务项目、服务数量、服务价格、服务的提供方式等核心要素相联系，造成计算结余和超支、确定结余和超支不规范、不合理和不可预测，从而给这种付费方式的激励强度和效果带来不确定性。另外，如果这种结余和超支都是以一个医共体为单位结算，而医共体内部的激励由医共体来确定，那么就会使激励过程中医保支付政策发挥作用的空间进一步变小。

　　（3）顶层资源配置面临决策与执行双重难题。县域医共体资源配置过程中，在制定配置原则和具体执行过程中有两大难题。一是在制定配置原则时，若从目前的“倒三角”医疗卫生资源配置模式中进行转变，需要同时考虑公利和公平两方面的因素。在多数情况下，功利和公平这两个目标会相互冲突，决策者很难在公平和效率之间找到合适的平衡点，这是医疗资源决策者面临的巨大挑战。二是在具体执行过程中，由于中国医疗机构具有浓厚的行政色彩，县级医院比基层医疗机构具有更多的政策和规则制定的影响力，也是县域医共体内政策红利受益最多、发展最快、人才最多的医疗机构。虽然县域医共体内较为严格地执行了分级诊疗制度，但县级医院在行政分配医疗卫生资源中占据优势地位的事实并未改变。

　　（4）政策供给需结合实际进行动态优化。县域医共体提出已有数年，但县域医共体建设仍在探索中，很多政策的制定与优化仍需“摸着石头过河”，随着县域医共体建设的推进，人事管理、财政保障、医保联动等方面的政策供给仍有优化空间。具体表现为：人事管理编制统一难度大，存在貌合神离的现象；财政保障的财政补偿偏低、筹资机制不完善，缺乏优化服务的动力；医保联动在总额控制下，因基层预算额度低，激励约束力有限，吸引力不强。

　　（5）组织结构和运行模式仍需探索。在组织结构上，县域医共体具有较强的行政科层制色彩，如何在科层计划机制与市场价格机制之间探索适合县域医共体发展的机制，既保障医疗服务供给的公平、正义，又提升医疗服务的效率、效能，是目前理论界关注的重要议题。在具体运行中，县级医院是具有较高权威性的唯一核心单位。虽然在县域医共体内执行了分级诊疗制度，但县级医院大多采用技术驰援的输血式办法，并非采用培植自身的造血式方式来解决基层医疗技术落后的问题，因此，基层医疗机构并不能因县域医共体的带动和帮扶而变得强大，甚至会弱化成附属品，培育基层医疗机构，将单核心权威模式变为多核心协同运行模式仍旧任重道远。

　　（6）亟须可复制、可推广的利益分配合作博弈模式。历史上的每一次改革都交织着利益嬗变与结构调整，县域医共体能够持续推进并迭代优化的一个关键因素就是，制定科学合理的利益分配方式。目前，县域医共体运行的利益动力之一是医保资金结余，但是仍未形成能被普遍认可和广泛推广的医保资金结余制度，当医保资金结余很少甚至为零时，利益分配受损，医共体之间的合作动力就会衰减。基于博弈论视角，县域医共体的利益分配方式是典型的合作博弈模式，需要尽快在这种模式下探索出可复制、可推广的利益分配方式。

　　（7）疏通机制和增质提效亟需发挥信息技术作用。信息化建设是实现县域医共体系互联互通的基础和信息链接的纽带。实践表明，依托于现代信息技术的信息系统、影像中心、检验中心、心电中心与病理中心等信息平台，能够推进优质医疗卫生资源共享，医共体内部信息互通，医学检查结果互认。但作为医疗服务体系建设的强劲引擎，信息技术发挥作用仍有不足。一方面，医疗服务信息在医保机构、医共体和政府部门之间存在信息断链、无法有效疏通现象，制约了医共体的运行体制和机制的切实有效落实。另一方面，由于很多地区的信息化基础建设相对滞后，区域内各单位间的信息化水平差别较大，医共体内的数据难以整合和共享。

　　来源：强国号

　　原标题：医疗蓝皮书：中国县域医共体建设中存在的七个难点