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报告精读 | 老年健康蓝皮书:中国老年健康研究报告(2018)
来源:皮书说  作者:皮书说   发布时间:2019-01-29

  2019年1月26日,北京协和医学院、中国老年保健协会、社会科学文献出版社共同举办的《老年健康蓝皮书:中国老年健康研究报告(2018)》发布会在北京举行。

  习近平总书记在党的十九大报告中指出,“中国特色社会主义进入新时代,我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。在人口老龄化迅猛发展的背景下,我国老年人口“对美好生活的需要”也迅速增加,这不仅是经济和社会发展所面临的挑战,还是机遇。

  《老年健康蓝皮书:中国老年健康研究报告(2018)》以“健康老龄化”的重要性和实施路径为重点,共包括14个报告。其中,总报告从国际老龄化事业发展、中国老年健康挑战和老年健康服务供给侧挑战三个层面阐明了走“健康老龄化”道路的必要性,并强调了全生命周期的理念;政策篇梳理了我国老年健康政策的发展脉络和待完善环节;专题篇从老年公共卫生服务、照护机构发展、老年护理人才培养、医养结合养老模式、老年长期护理保险制度、老年宜居环境建设的老年服务供给侧角度探讨了如何推进和实现健康老龄化;借鉴篇通过归纳、总结国内外老年健康服务或政策,为我国政策的完善提供参考。

  蓝皮书尝试为新时代“不平衡不充分”的老龄事业发展指出重点与方向,为中国特色健康老龄化路径的探索提供决策依据。

 

老年健康蓝皮书

  “健康老龄化”是我国应对人口老龄化的必由之路

  蓝皮书指出,与“边富边老”和“先富后老”的发达国家不同,我国在刚迈入老龄化社会时处于“未富先老”状态,而在2026年老龄社会到来之际,我国凭借现有的经济发展趋势也难以达到“富有”的水平,即人口老龄化进程超前于经济发展进程,这使我国面临的风险、挑战更为严峻。人口老龄化对经济社会发展的挑战主要体现在,一方面,增加经济社会负担,由于劳动力人口比例缩减,老年人口比例增加,全社会用于养老、医疗、照护、福利保障和设施建设等方面的支出将大幅增加,政府财政负担加重;另一方面,人口老龄化将改变劳动力供给格局和影响技术进步,使我国陷入“中等收入陷阱”,呈现劳动力资源短缺、与技术进步相关的人才与资源投入相对不足的局面,导致经济增长乏力。此外,人口老龄化还可能会影响宏观经济安全,对国家能源结构、产业结构、金融系统的稳定性产生深远影响。预计在2015~2050年,全社会用于养老、医疗、照料、福利与设施方面的费用占GDP的比例,将由7.33%增长到26.24%,增长18.91个百分点。面对如此严峻的老龄化挑战,我国亟须开拓一条中国特色健康老龄化路径,这将为世界同样步入“未富先老”之列的国家提供中国智慧与中国经验。

  为了积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺,中共中央、国务院于2016年10月印发了《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)。《纲要》指出,“全民健康是建设健康中国的根本目的。立足全人群和全生命周期两个着力点,提供公平可及、系统连续的健康服务”,并阐明了促进健康老龄化的具体措施,包括:①推进老年医疗卫生服务体系建设,加强常见病、慢性病的健康管理和健康促进;②推动医养结合发展,鼓励社会力量积极参与,促进老年人预防、诊疗、康复、临终关怀等医疗服务与居家、社区和机构提供的养老服务的有机结合;③推动开展老年心理健康与关怀服务;④推动长期照护服务发展,针对不同经济水平、健康水平的老人建立多层次长期护理保障制度;⑤实现老年基本药物可及性的覆盖。

  2017年3月国家卫计委等13个部门联合印发了《“十三五”健康老龄化规划》(以下简称《规划》),推进实现健康中国的战略目标。《规划》将健康老龄化定义为:“从生命全过程的角度,从生命早期开始,对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预,营造有利于老年健康的社会支持和生活环境,以延长健康预期寿命,维护老年人的健康功能,提高老年人的健康水平。”为实现健康老龄化,《规划》部署了9项重点任务:①推进老年健康促进与教育工作,提升老年人健康素养;②加强老年健康公共卫生服务工作,提高老年健康管理水平;③健全老年医疗卫生服务体系,提高服务质量和可及性;④积极推动医养结合服务,提高社会资源的配置和利用效率;⑤加强医疗保障体系建设,为维护老年人健康奠定坚实基础;⑥发挥中医药(民族医药)特色,提供老年健康多元化服务;⑦以老年人多样化需求为导向,推动老年健康产业发展;⑧推进适老健康支持环境建设,营造老年友好社会氛围;⑨加强专业人员队伍建设,提高队伍专业化、职业化水平。

  促进健康老龄化和积极老龄化对社会经济的发展和实现健康中国战略有重要意义,这是政府与社会的责任,也是发展的机遇。第一,健康权是老年人的一项基本人权,国家有义务为老年人提供可用、可及、可接受和优质的健康服务,维护和促进老年人的健康是社会和谐与稳定的必然要求。第二,提升老年人的健康预期寿命和生活质量,为其提供支持性的养老、预防、医疗、康复、照料环境,通过预防疾病、促进健康来极大地减轻政府和社会的财政负担。第三,健康老龄化和积极老龄化措施的实现会使健康、活力的老年人增加,带来人力资本折旧率的降低,有利于形成第二次人口红利。目前我国老年人年龄结构偏“低龄化”,一方面,可为传统的劳动人口(15~64岁)增加一部分“银发劳动力”供给,充分发挥老年群体特别是退休群体技能熟、经验多的优势,继续为社会经济的发展做贡献;另一方面,老年人可以成为非正式劳动力,通过照顾子孙、制作食物等为家庭做贡献,缓解子女家庭压力,老年人还可以通过税收与消费、资产转移等为社会经济做贡献。同时,少子老龄化的人口结构使更多妇女从子女养育和传统家务中解放出来,妇女劳动力数量将进一步增加。第四,健康老龄化和积极老龄化将促进经济发展方式的转变和产业结构调整升级,人口老龄化使老年人口消费率上升,倒逼我国经济增长方式从投资和出口依赖型向拉动内需型转变,长期照顾和老年健康服务将带来就业岗位的增加,并促进养老产品、保险产品、医养产业等繁荣发展。

  实现和推进健康老龄化、积极老龄化是我国应对老龄化高速发展态势的必由之路,科学看待人口老龄化的发展过程,全面建立有利于老年健康事业发展的政策体系,全面开发人力资源、推动医养结合、推进长期照护保险和服务体系建设、构建老年友好环境,使老年人及其家庭能够享有更高的生活质量,促进代际关系的和谐,努力实现老龄化背景下的可持续发展。

  心血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、非胰岛素相关的糖尿病是中国老年人的主要疾病负担来源

  全球疾病负担(GBD)指世界卫生组织(WHO)和世界银行提出的一种测量疾病(伤残)导致的失能和过早死亡的方法,用于评价疾病(伤残)对一个国家(地区)社会经济发展的危害程度。目前WHO度量所有成员的GBD采用的是伤残调整寿命年(DALY)。

  DALY由两部分组成,即因某病未活到该年龄期望寿命损失的寿命年(YLL),扣除疾病(伤残)失能时间后的健康寿命年(YLD)。YLL=N×L,其中,N为死亡人数,L为死亡年龄的标准期望寿命;YLD=I×DW×L,其中,I为发病人数,DW为失能权重,L为某病治愈或死亡的平均带病生存时间。

  1. 疾病负担整体趋势

  按死亡人数排序,2013年我国前十大死亡原因依次是脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肝癌、胃癌、道路伤害、高血压性心脏病、阿尔茨海默病和下呼吸道感染,其中前三位死因造成的死亡人数占总死亡人数的近46%。2013年发表在Lancet的文章揭示了20年间我国疾病负担的变化:我国上升至前十位死因的是高血压性心脏病和阿尔茨海默病,退出前十位的是早产并发症以及自杀。

  2. 老年人主要疾病负担

  疾病谱的变迁正在逐步加速:在2012年,中国老年人口中有近80%死于非传染性疾病;预测到2030年,中国人口快速老龄化将导致慢性非传染病的负担至少增加40%。

  根据《2012年世界卫生组织全球疾病负担评估》报告,中国45%的DALYs由60岁及以上老年人的健康问题所致。在各种健康问题中,造成中国老年人疾病负担的首要健康问题包括:脑卒中(3590万DALYs,占60岁及以上老年人疾病总负担的27%)、恶性肿瘤(3000万DALYs)、缺血性心脏病(2260万DALYs)、呼吸系统疾病(1600万DALYs)、糖尿病(560万DALYs)、心理健康问题所导致的疾病(如抑郁、自杀和老年痴呆症,530万DALYs)、高血压性心脏病(360万DALYs)、跌倒(300万DALYs)。

  从性别差异看,慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、脑卒中、跌倒和其他循环系统疾病对老年男性DALYs的影响要强于老年女性。相反,老年女性阿尔茨海默病、高血压性心脏病、糖尿病和骨关节病的DALYs略高于老年男性。与其他国家相比,中国老年人的人均疾病负担高于其他中低收入水平国家,原因在于中国脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤和心理健康问题所导致的疾病负担更重。小型研究也表明,心血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、非胰岛素相关的糖尿病是中国老年人的主要疾病负担来源。

  3. 老年人疾病负担趋势

  1990~2010年,60岁及以上的老年人肿瘤和心血管循环系统疾病造成的YLL增加,慢性呼吸系统疾病造成的YLL减少,但仍排名YLL前三。

  60岁及以上的老年人中,1990~2010年,各种病因造成的YLD整体呈上升趋势。2010年精神和行为疾病(23.6%,18.9~28.6)和肌肉骨骼疾病(25.8%,21.7~29.9)是成人YLD上升的主要原因。

  随着老龄化趋势进展,我国老年健康政策需要进一步完善

  蓝皮书分析指出,1999年至今我国老年健康政策经历了规范发展期、归口完善期两个阶段。规范发展期的政策文件覆盖的人群主要是企业职工,政策内容主要关于基本养老金,并且基本养老金的发放人群逐渐扩大到城镇和乡村老年人。到归口完善期,老年健康政策逐渐完善,涵盖内容逐渐增加。

  综合近二十年来出台的老龄健康政策可知,资源供给和服务提供内容相对较多,评估公开内容缺乏。从政策内容来看,针对老年人的养老、医疗保健服务政策较多,涵盖的内容也相对广泛。虽然截至目前,我国老年政策较多,我国在老年服务业上也取得了显著的成绩,但从人口老龄化状况出发,仍存在些许漏洞和不足。基于现状和政策不足,提出以下九点政策建议,以供政府机构在制定老年健康政策时参考。

  (一)关注农村老年人,建议老年住房适老化改造政策向农村地区倾斜

  在适老化房屋建筑方面,从政策角度看,目前较为关注城市社区的适老化改造。在此方面处于天然劣势的农村地区的政策支持力度不够,建议出台相关政策。

  (二)推动“老年人+互联网”发展,出台老年人互联网学习、培训优待政策

  就目前所能收集到的政策而言,健康老龄化政策已相对较为完善,但2013年发布的《全国老龄办等24部门关于进一步加强老年人优待工作的意见》中的生活优待方面未涉及老年人互联网学习等方面的优待工作。除政策的缺乏外,目前老年人上网普及率不高,仅有6%的老年人上网,老年人难以融入“互联网+”的大环境,而高达82.9%的老年人对“互联网+居家养老”存在需求,且互联网使用有助于提升老年人生活幸福感、降低孤独感、提高社区归属感以及提高认知能力。

  依托互联网信息技术的飞快发展,智慧养老、智慧医疗、智慧交通等“互联网+”产品不断出现。老年人既是互联网的需求者,也是互联网利用不足的群体,而目前国家忽视“老年人+互联网”对提高老年人生活幸福感的重要推动作用。为推动“老年人+互联网”的发展,建议政府重视老年人互联网使用的宣传教育和培训工作,出台老年人互联网学习、培训等方面的优待政策,这不仅有利于提高我国老年服务体系的服务能力,还能够满足老年群体的相关需求。

  (三)关爱老年弱势群体,出台失智、失能半失能老人医疗养老服务优待政策

  据预测,到2020年,我国失能老年人口将达到2185万人;到2030年,中国60岁及以上失智老年人口将达到1645万人。失能失智老年人的首要需求是健康服务,接着是日间照料。目前,没有明确针对失智、失能半失能老人养老、医疗服务的政策文件,少数相关内容体现在《全国老龄办等24部门关于进一步加强老年人优待工作的意见》中,且有研究显示养老机构为规避风险,降低成本,吸纳生活能够自理的老年人入住而将失能半失能老年人拒之门外。政策的不足和医疗、养老需求强烈的矛盾突出。

  随着我国老龄化进程的加快,失智、失能半失能老年群体规模将逐渐扩大,针对失智、失能半失能老人的医疗、养老服务是目前存在的政策瓶颈和短板,建议国家在制定政策时予以重点关注,以补足相关医疗、养老服务的短板。

  (四)拓宽筹资渠道,鼓励购买商业保险

  现阶段我国筹资模式相对单一,表现为过度依赖财政,资金不足,且民间资本投入不足。财政收入增速的下滑和财政赤字的不断增加,导致财政对养老和医疗保险制度的可持续支持面临一定的风险。商业养老保险是我国社会养老保障体系的重要补充。人口老龄化整体上促进了我国商业保险发展,其满足了人身保险市场需求。

  (五)扩大医保报销范围,强制居民参加医疗保险

  中国的城乡居民医疗保险并未对参保率产生显著影响,从而未能显著改善城乡医疗服务利用的公平性。城乡居民医疗保险的目标是大病统筹,虽然能有效降低大病参保人员的大额医疗支出风险,但是由于大病风险概率低,小病门诊是城乡居民医疗费用支出的主要部分,因此,该政策并不能有效降低全体参保人员的支出负担,反而抑制了参保缴费的积极性。再加上其筹资遵循自愿参保的原则,直接导致参保积极性不高。很多健康居民就不愿意参保,或者选择最低缴费档次进行缴费,只有患病时才愿意选择高缴费档次。

  意识到该问题以后,2017年发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出,基本医疗保险参保率要稳定在95%以上。稳定参保率,首先,需要扩大医保覆盖面,扩大报销范围;其次,将强制参加医保纳入政策法规中,以保证参保率。

  (六)借助法律条例,出台针对老年服务业的监管政策

  综观近二十年来中国老年健康政策可以发现,市场监管政策内容被较多包含在“十二五”规划和“十三五”规划之中,缺乏针对养老服务市场监管的专项政策。除此之外,部分监管政策在实施过程中还存在相关规定宽泛、空洞、不具有操作性的问题,进而导致一些地方政府制定的民办养老机构标准不同、养老市场标准参差不齐、服务效率低下等。另外,由于缺乏明确的监管政策,部分养老服务机构钻法律的“漏洞”,使老年人的健康和财产安全受到威胁。

  随着老龄化程度的加深、养老服务的多样化,老年服务市场逐渐被放开,对本不健全的养老服务市场监管提出了更大的挑战,同时更易使老年服务市场陷入混乱境地。为解决目前老年服务市场监管体制不健全的问题,需出台针对老年服务业的监管政策。该政策还需在标准规范、法律法规、道德等方面进行细化,以提升政策的可操作性。

  (七)依托传统文化,举办敬老爱老活动

  道德是法律的评价标准和推动力量,亦是法律的有益补充,当法律遇到无法触及的领域时,道德约束就发挥了很大的作用。老年服务业的监管需要法律,如以惩罚措施来守住发展底线,也需要发挥孝老、尊老、爱老的传统文化的道德潜在引导作用。

  而目前快节奏生活,城镇化的快速推进,以“4-2-1”为主的家庭结构,年龄的代沟,导致空巢老人和孤单老人规模日益扩大,尤其是在农村地区,这不仅加重了人口老龄化的应对难度,降低了老年人的生活质量,还易使发扬孝老、尊老、爱老成为一句响亮的口号,而缺乏实践的支撑,同时更易使老年服务业中的不法商人利用老年人渴望关心的心理和健康保健的强烈意识而贩卖不合格产品,甚至虚假产品。研究表示,37.88%的老年人表示有被骗过,受骗原因有老年人社会判断力下降、感到孤独、易信他人等。

  古往今来,孝老、尊老、爱老是中华民族传统美德的组成部分,更是儒家文化“仁爱”的重要内涵之一。2017年,党的十九大报告指出,积极应对人口老龄化,构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。举办敬老爱老活动,不仅有助于孝老、尊老、爱老的传承与发扬,也有助于青年人与老年人团聚。

  (八)缓和服务供需矛盾,提供充足健康保障

  通过关键词检索文献发现,不同年龄层次的中老年人对健康管理服务的需求是强烈的,而医护需求是老年人最需要的服务。老年人健康管理服务需求主要受健康状况、社会文化因素以及传统经济学消费理论所关注的卫生服务价格、收入、个人主观偏好以及时间价值等因素的影响,具有社会化、市场化、持续且多样性的特点。机构养老无论从数量还是服务质量方面都无法满足老年人的需求,存在明显的供需矛盾。

  健康老龄化服务供需不平衡现象出现的根源在于供需双方的利益冲突,随着老龄化人口的日益增加,仅以增加服务供给方式缓和双方矛盾已远不能满足老龄人口的需求,还应注意多途径多方式的结合运用,从优化自身服务质量和水平出发,适当扩大服务供给范围,合理评估老年人的健康需求,为老年人提供充足的健康保障,最终实现健康老龄化服务供需平衡。

  (九)完善服务资格和监管评估政策,落实相关工作

  结合政策摘要汇总和文献检索结果可知,描述健康老龄化服务需求评估的文献居多,资格评估和监管评估的文献较少。中国的健康老龄化服务事业发展仍不完善,尤其是对健康老龄化服务资格评估以及监管评估方面的专题研究较少,而这两部分内容恰恰是服务公开评估的关键部分。

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