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海外观察 | 如何打造医保基金监管体系, 英国、美国、德国和新加坡这样做
来源:皮书说  作者:皮书说   发布时间:2022-05-11

  医疗保障基金监管是一个世界性难题。医疗保障基金是医疗保障体系运行和发展的物质基础和保障,医疗保障的最大特点是第三方付费,这使得医保基金在管理、使用、支付等各环节中,存在各种各样的道德风险,包括被欺诈、骗取,低效甚至无效使用和浪费等。如何对医疗保障基金的使用进行有效监管,不同国家采取的模式不一,今天就来了解一下英国、美国、德国和新加坡这四个国家是如何打造医保基金监管体系呢?

英国

  1946年,英国出台了《国家卫生服务法案》,标志着国家医疗保险制度——国家卫生服务体系(National Health Service,以下简称NHS)的确立。NHS覆盖全体国民,由政府直接包办,通过税收筹集医疗保险基金,再以国家财政预算方式拨款给医疗机构。NHS确立后,其制度和运行机制等不断改革、完善。1990年制定了《NHS改革法案》,成立区域综合性医疗集团(NHS Trust),规定由政府财政实行预算管理,医院管理层负责医保基金运营。2002年建立了全国范围内的信托基金医疗联合体(Foundation Trusts,以下简称FTs),开始将传统的政府预算管理改为信托基金管理,并由公民选举出董事会负责信托基金管理和运营。

  监管框架

  2004年,英国政府开始推行独立监管者制度,由独立于政府的监管局(Monitor)负责监管FTs,审核和评价信托基金的财务状况,审批新成立的FTs。针对愈演愈烈的欺诈行为,英国于2017年11月成立了反欺诈管理局(National Health Service Counter Fraud Authority,以下简称NHSCFA)。作为卫生部和社会福利部下设的独立部门,NHSCFA负责制定和修改医疗保险反欺诈的政策和程序、为合作单位提供信息、定性医保欺诈行为、制定并监督反欺诈工作标准。

  除政府部门外,众多社会团体或机构也积极参与医保基金反欺诈工作。例如,反保险欺诈署(Insurance Fraud Bureau)负责为政府部门调查欺诈案件提供数据,与保险公司、监管和执法机构联合调查起诉欺诈行为,向社会宣传普及反欺诈知识。保险业者协会(Association of British Insurers)通过定期发布保险欺诈报告,组建承保与理赔交换网(Claims and Underwriting Exchange)等反欺诈数据库,帮助保险公司防范欺诈风险。英国医疗保险反欺诈组织(Health Insurance Counter Fraud Group)负责提供反欺诈技术支持、搭建信息分享平台。

  基金使用

  《社会保障法案》《社会保障反欺诈法》《社会保障管理法案》明确规定了医疗保险基金的使用范围,为医保基金使用监管提供了法律依据。《2006年反欺诈法》(The Fraud Act 2006)等则对医保基金使用中发生的欺诈、受贿、腐败等违规行为给予清晰界定。此外,FTs选举出董事会和理事会决定基金的投资和使用,并由董事会定期向监管局汇报基金收支情况,接受审计。同时,FTs每年公开发布包括财务报表在内的年度报告,接受社会监督。

  监管机制

  英国医疗保险基金监管机制具有跨部门合作、专业人才参与、执法流程清晰、借助信息化手段等特点。

  国家犯罪局、伦敦警察局及其属下的国家反诈骗情报局(National Fraud Intelligence Bureau)等警察系统均参与医保基金监管执法,形成跨部门合作,具体负责制订战略计划、发布年度欺诈指标、打击欺诈行为等。

  在专业人才参与监管方面,NHSCFA负责任命专家团队指导基金监管工作,并在执法过程中制定了一套包括威慑、预防、检测、调查、制裁、追回被欺诈医保基金的标准化流程。反欺诈专业认证委员会(Counter Fraud Professional Accreditation Board)负责具体培训。

  在信息化监管方面,建立了NHS反欺诈数据库(NHSCFA Fraud Information),用于收集全国各地发生的反欺诈案件信息,以便集中调查处理NHS欺诈案件。此外,The Loss Adjuster Crawford公司开发了SCORE系统,用于识别欺诈嫌疑人并评估危险性。

  法律责任

  《社会保障管理法案》和《2006年反欺诈法》对医保基金使用过程中的违法行为及相应法律责任作出了明确规定。其中,《社会保障管理法案》规定了虚假陈述及伪造虚假文件和报销信息的保险人应该接受的监禁和罚款;《2006年反欺诈法》对虚假陈述、隐瞒信息和滥用职权的保险机构,作出监禁和罚款规定。

德国

  1883年,德国政府颁布了《疾病社会保险法》,在全球率先建立社会医疗保险制度,资金来源于政府、雇主和雇员,覆盖全体德国公民。疾病基金(Krankenkasse)作为医疗保险机构,负责法定医疗保险基金筹集和支付。2007年建立了中央健康基金(Central Health Fund,以下简称CHF),由其负责统一收取法定医疗保险的缴费和政府补贴,并依据风险调整机制,将资金下拨给各疾病基金。在政府监管引导下,建立起一套以自我监管为核心,辅以专业监管,有利于促进供保双方利益平等的协商谈判机制。

  监管框架

  政府监管在德国整个医保基金监管体系中并非核心,政府只负责宏观层面的立法与监督。隶属于联邦卫生部的联邦保险当局(Federal Insurance Authority)负责疾病基金的监管,计算各疾病基金间的风险结构补偿,各州的监管部门为劳工部下属的卫生部门,主要职责为监督各疾病基金运行。

  自我监管作为德国基金监管核心,主要通过医疗服务提供方、购买方和双方的联合委员会共同履行具体监管职责。其中,医师协会、医院协会和牙医协会作为代表医疗服务提供方的行业协会,负责对医务人员和医院进行服务质量的监督;疾病基金作为代表购买方的行业协会,负责制定基金支付协议、药品和服务的价格等。2004年,德国根据《法定医疗保险现代法》设立联邦联合委员会,由医疗服务提供方和购买方分别选派代表组建而成,主要职责为制定医保基金监管政策。

  在专业监管方面,由德国的质量保障办公室(German Society of Quality Assurance)、医疗质量与效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care)、医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen)等专业机构负责为待遇标准、服务质量、费用支付等重要决策提供信息和技术层面的专业支持。此外,德国医疗保险公司积极参与反欺诈工作,通过内设索赔专员、外雇专家评估欺诈类型及金额,形成欺诈处理的标准化流程,并通过开发欺诈识别软件和数据系统,为调查机构提供欺诈信息。

  基金使用

  德国《社会法典》(Social Code Book)第五部分第四章详细规定了疾病基金与医疗服务提供者,尤其是与医师协会之间的谈判范围。所有参保者均按相同的保险费率统一将保费归结到健康基金,再由健康基金根据各个疾病基金承保会员的性别、年龄、疾病类型等支付相应的保费,疾病基金的适用范围包括服务与药品、门诊与住院、直接损失和间接损失(病假津贴)等。

  监管机制

  德国建立了一套从中央到地方、不同利益主体平等参与的协商谈判机制。在联邦层面,联邦联合委员会、疾病基金、医师协会、医院联盟、医药委员会、牙医委员会,共同针对医疗费用补偿、医师费用支付、医疗服务质量等内容进行协商谈判。例如,2004年德国开始推行的DRGs支付方式,其分类标准、流程、付费价格和出院质量的评估均通过供保双方协商谈判确定。

  德国十分注重借助信息系统实行监管。2011年推行了在线检查病人权益的系统和验证持卡人身份的密码系统(即新医疗卡系统),以便更好地打击医疗保险欺诈行为。此外,德国还发明了智能逃险计算工具,基于一系列反欺诈专家的经验,自动计算医疗保险的损失数据,降低人工成本。

  法律责任

  2016年出台的《德国卫生保健部门反腐败法》,将医疗保健部门收受贿赂的刑事犯罪纳入《刑法典》(StGB),作为第299a条和第299b条。同时明确了腐败的定义、场景和使用对象,明确了医务人员在开处方或提供药品、医疗器械时的违规行为,并规定了相应的监禁和罚款措施。

美国

  美国的医疗保障制度分为三个层次:第一层次是以政府主导、覆盖老年人和贫困人口的两大公共医疗保险计划,即医疗照顾制度(Medicare)和医疗援助制度(Medicaid)。第二层次是针对雇员和中等收入人群的商业保险、雇主的自保计划以及双蓝计划等。第三层次为州、市和县等地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务保障(救助)。Medicare拥有两个独立的信托基金:住院保险(Hospital Insurance)信托基金和补充医疗保险(Supplementary Medical Insurance)信托基金,由Medicare信托基金理事会负责财务运营和管理。

  监管框架

  美国医疗照顾与医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Service,以下简称CMS)成立于1966年,隶属于健康和人类服务部(United States Department of Health and Human Services,以下简称HHS),负责管理Medicare和Medicaid。为应对欺诈问题,美国成立了多部门合作的联合执法体系,隶属于HHS的稽核办公室(Office of Inspector General,以下简称OIG),负责稽查并处罚有关Medicare的欺诈和虚假申报行为,组建医保欺诈打击专案组(Medicare Fraud Strike Force),与联邦调查局(Federal Bureau of Investigation,以下简称FBI)、司法部(Department of Justice,以下简称DOJ)等形成监管合力。

  美国Medicare由CMS主办,委托给商业保险公司经办,基本医疗保险管理承包商(Medicare Administrative Contractors,以下简称MAC)负责为医疗机构提供结算服务并审核费用信息。

  国家卫生保健反欺诈协会(National Health Care Anti-Fraud Association)在政府机构和保险公司间共享医保反欺诈调查信息,为政府机构和保险公司提供专业培训。保险反欺诈联盟(Coalition Against Insurance Fraud)建立公众平台为公众提供反欺诈培训,并起草《保险反欺诈法》,作为模板法案供各州使用。

  基金使用

  联邦法律规定Medicare基金仅用于投资特定的计息证券。《社会保障法》要求理事会定期向国会报告信托基金的使用和运营状况,报告内容包括基金收支情况及其构成、投资收益情况等。

  监管机制

  美国医保基金监管形成了跨部门合作和专业人才参与的机制。首先,在联邦政府层面,建立由FBI牵头、HHS和DOJ合作组成、卫生部及其下属的医疗照顾与医疗救助服务中心参与的医保基金反欺诈执法体系,覆盖反欺诈业务的全流程。其次,从各部门抽调专业人员,成立反欺诈执法行动小组(Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team,以下简称HEAT),制订医疗欺诈和滥用控制计划(Health Care Fraud and Abuse Control Program,以下简称HCFAC)。其中,HEAT旨在减少Medicare浪费,追索欺诈资金和提高服务质量,并借助其下属Medicare打击力量(Medicare Fraud Strike Force Teams),起诉欺诈行为。HCFAC则负责通过新型信息技术集合医疗保险欺诈的所有数据,建立起全世界范围最广的保险欺诈数据库,在大数据基础上进行精准的评估与分析,审查支付环节,协助发现医疗保险欺诈行为。HCFAC还开发出SGI MineSet系统,实现了对医疗保险数据的挖掘和可视化,通过大数据和医保监管网络发现欺诈行为。

  法律责任

  在刑事立法责任层面,《1996年健康保险可以转移和问责性法案》中,认定虚假陈述等行为为犯罪,并规定了监禁和罚款措施。《反回扣法》(Anti-Kickback Statute)定性医疗行业诱导行为,禁止医务人员获取回扣并规定了监禁和罚款处罚。不同的州参照联邦《反回扣法》制定了适合本州州情的Medicare和Medicaid的《反回扣法》版本。

  在民事法律责任层面,《虚假索赔法》(the False Claims Act)明确了何为虚假报销行为与以及相应的罚款措施。《斯塔克法》(Stark law)禁止医生通过违规转诊患者获得不当利益,[29]并规定了违反该法的民事制裁手段和罚款金额。

新加坡

  20世纪80年代至今,中央公积金局制订了数项计划,构建了多层次医疗保障体系,主要包括“保健储蓄计划”(Medisave)、“终身健保计划”(Medisheild Life)和“保健基金计划”(Medifund),简称“3M”计划。其中,“保健储蓄计划”主要支付住院费和门诊费,“终身健保计划”主要支付大病或者慢性病的医疗费用,“保健基金计划”则负责为贫困人口支付医疗费用。在基金管理方面,新加坡独创“中央公积金制度”,政府成立专门机构管理,实现基金管理权、经营权、监督权“三权合一”,形成一套权属清晰、职责明确的监管体系。

  监管框架

  实行政府直接监管,由人力资源部负责制定中央公积金发展战略。下设半官方独立管理机构——中央公积金局,统一负责费用征收、记录保存、基金投资运营和财务管理等。公积金局成立由主席、总经理、政府代表、雇主代表、雇员代表和专家等组成的董事会,负责公积金审核与监督。为进一步加强监管,还成立了基金业绩调查委员会,并引入基金业绩调查公司,监督基金管理公司和各保险公司,以提供公开透明的基金投资业绩和风险信息。

  除政府直接监管外,新加坡普通保险协会(General Insurance Association)推出了“保险欺诈案管理系统”,利用数据分析和人工智能分析保险索偿案例,并通过提供最高1万新元现金奖励的方式,鼓励个人参与打击保险诈骗。

  基金使用

  《中央公积金法》规定,国家财政只能通过发行政府债券的形式借用基金并承担基金价值贬损的责任。其中,金融管理局(Monetary Authority of Singapore,以下简称MAS)负责中央公积金对国债和银行存款的投资管理,中央公积金投资计划(Central Provident Fund Investment Scheme,以下简称CPFIS)则对投资工具的提供主体和管理主体作出一定限制,要求单位信托基金和投资关联型保险产品必须由CPFIS体系下的基金管理公司管理。[35]政府投资管理公司(Government of Singapore Investment Corp)负责将基金投资于国内的住房和基础设施建设等,还可按规定将基金投资于外国资产作为新加坡外汇储备的一个重要来源。

  监管机制

  新加坡医保基金监管具有权力集中、职责清晰等特点。

  中央公积金实行专户专储,收缴的医疗保险资金主要来自雇主和雇员,缴费率由劳资政三方协商确定,人力部批准后生效,并由拥有独立决策权的全国工资理事会扮演裁判角色。中央公积金账户每年须经国家审计局审计并对外公开,以便广大民众进行监督。

  在基金投资方面,MAS颁布了《CPF投资产品信息披露规则》,要求向中央公积金会员发行金融产品的基金管理公司和保险公司进行全面的信息披露。[37]基金管理公司和保险公司还应依照相关管理条例向中央公积金会员进行信息披露。

  另外,卫生部出台了一系列法律法规用以约束和规范利益相关方,公立医院作为住院服务的主要提供者,须及时在媒体及网站上公布其各项价格、收费标准、单病种费用等。

  法律责任

  《中央公积金法》对医保基金监管方面的违法行为作出了界定,同时对董事会、企业、雇员等对象的违法行为和处罚措施均做了详细、可执行的规定。对违反《公积金条例》者,中央公积金局依法追究其责任。

中国的启示

  持续完善监管立法

  我国在现有《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上,可考虑参考美国或英国的经验,逐步将之完善并提升至法律位阶,制定一部社会医疗保险反欺诈专项法,明确界定“医疗保险欺诈”行为和场景。针对我国医疗保险欺诈违法成本较低的问题,宜在专项立法中引进惩罚性赔偿制度,提高犯罪成本,探索将医保欺诈行为纳入个人诚信档案,降低医保欺诈行为的发生率。

  建立联合执法制度

  基于目前我国医保、卫健、财政、公安等多部门联合执法的框架,参考美国经验,建立医疗保险反欺诈联合执法制度。在中央层面建立跨部门合作的医疗保险反欺诈专项行动领导小组,成员由医保、卫健、审计、司法各部门负责人组成,负责指导各地医疗保险反欺诈工作。各地建立医疗保险欺诈专项整治小组,成员可从相关部门抽调或面向社会招聘,经过统一培训后,在各地开展欺诈发现、群众教育、信息交流和赃款追索等工作。结合英、美等国医疗服务机构多、审查压力大、监管难覆盖等问题,各地执法机构应形成执法沟通模式,及时掌握医疗保险欺诈的行为变化与应对措施,构建全国范围内执法机构的良好合作机制。吸取美国医保欺诈基金追索流程烦琐导致追索成功率不高的教训,简化我国欺诈基金的追索流程。针对英美等国对医保欺诈医疗服务提供主体惩罚力度不足问题,我国在实际执法过程中应严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》,对骗取医保基金的机构和医生执行解除服务协议和吊销执业资格等严厉措施。

  重视发挥社会监督

  基金监管不能仅依靠政府,还需要重视发挥医保基金监管的社会力量,促进社会力量积极参与,实现社会协同共治,从而形成全方位的监管新机制。一方面,加强医保基金信息披露,公开医保基金收支和运营管理数据;另一方面,动员社会群体参与监督,包括鼓励群众参与、培育行业协会等,鼓励行业协会作为第三方力量参与医保基金监管,发挥群众教育、信息共享、专业指导和欺诈发现等作用。

  大力加强信息化建设

  我国医疗服务提供方逐年增多,各类医保欺诈手段隐蔽,更新速度快,监管难度逐年增加。我国可借鉴美国、德国医保反欺诈的经验,大力加强信息化建设,建立统一高效的医保信息系统和反欺诈识别系统,通过借助大数据和人工智能,及时发现医保系统漏洞和异常报销行为,智能识别高风险对象。一方面,通过整合多方资源,收集医保报销数据,促进政府机构、保险公司和各行业协会之间的交流合作,实现医保信息的动态管理;另一方面,在医院、医保系统、银行和公安部门之间联网互通,实现在法律授权范围内公开、获取欺诈嫌疑人有关信息。

  建立协商谈判机制

  搭建医患保监多方协商谈判平台,逐步形成医疗服务机构和医保经办机构平等协商谈判机制。通过积极推进医疗服务政府定价机制改革,使医药服务机构能够同医疗保险经办机构以平等的地位就服务定价和费用结算开展充分谈判,允许医疗机构以联合谈判等方式增强其谈判力量,谈判结果透明公开,增进谈判共识,最大限度保障医药服务机构的参与权和表达权。

  本文摘自《医保基金监管蓝皮书:中国医疗保障基金监督管理发展报告(2021)》——《2021年医保基金监管的国际经验和启示》,作者:黄奕祥 朱派毅 靳思慧 陈胜亮。有删选。

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